USMLE Step 3 Hazırlık Kursu

27 yaşında erkek hasta, yürüyemediği için oda arkadaşları tarafından acil servise getirilir. 2 gün önce dengesinde bazı sorunlar fark etmeye başladı ve o zamandan beri yürümesi giderek kötüleşti. 3 yıl önce sağ gözünde optik nörit atağı geçirdi. 157 cm (5 ft 2 inç) boyunda ve 55 kg (121 lb) ağırlığındadır; BMI 22 kg/m2’dir. Ateşi 37°C (98.6°F), nabzı 55/dk, solunumu 10/dk ve kan basıncı 110/70 mm Hg’dir. Muayene alt ekstremitelerde spastik ve sol alt ekstremitede ekstansör kaslardan daha belirgin olarak fleksörde orta derecede zayıflık gösterir. Derin tendon refleksleri üst ekstremitelerde normal, alt ekstremitelerde özellikle solda hiperaktiftir. Sol ayak bileğinde klonus var. Sol alt ekstremitede propriosepsiyon ve vibrasyon duyusu yoktur ve sağ alt ekstremitede kalça seviyesine kadar azalmıştır. Ağrı ve sıcaklık hissi, en çok sağda olmak üzere, alt kostal marjda ve aşağıda azalır. Bu hastanın durumundan en çok aşağıdaki hücre tiplerinden hangisi etkilenir?

(A) Astrositler

(B) Ependim hücreleri

(C) Nöronlar

(D) Oligodendrositler

(E) Schwann hücreleri

54 yaşında şiddetli romatoid artritli bir kadın rutin kontrol muayenesi için ofise geliyor. Romatoid artrit tanısı 35 yaşında konuldu ve hasta son 10 yıldır çalışamıyor. Banyo yapmakta ve giyinmekte güçlük çekiyor, ancak bağımsız olarak ayakta durabiliyor ve yürüyebiliyor. Aksi takdirde tıbbi geçmiş önemsizdir. İlaçlar arasında etanercept, metotreksat, prednizon ve tramadol bulunur. 30 yıllık kocasının onu 6 ay önce terk ettiğini söylüyor. Depresyonda görünüyor. Hayati belirtiler normaldir. Fizik muayenede eller, bilekler, omuzlar ve ayaklarda belirgin eklem deformiteleri saptanır; bulgular önceki ziyaretlerden farklı değildir. Hasta, “Olduğum gibi yaşamaya devam edemem. Onu yaşadım” der. Aşağıdakilerden hangisi en uygun yanıttır?

(A) “Depresyonda olduğunu mu düşünüyorsun? Bu konuda yardımcı olabilirim.”

(B) “Yaşam kalitenizin çok daha iyi olabileceği bir yardımlı yaşam tesisine taşınmayı düşündünüz mü?”

(C) “Nasıl hissettiğini biliyorum.”

(D) “Seni bir danışmana yönlendirmek istiyorum.”

(E) “Neden böyle hissettiğini bana daha fazla anlatmak ister misin?”

(Cevap: E )

Sol kolundan bıçakla yaralanan 17 yaşındaki erkek çocuk, bir bakıcı tarafından acil servise götürülüyor. Bakıcı, hastanın kendisini bıçakla yaraladığını bildiriyor, ancak bunun bir intihar girişimi olup olmadığı bilinmiyor. Hasta, diğer üç kişi ve bakıcıyla birlikte bir grup evinde yaşıyor; hastayla konuşurken sınırlı entelektüel kapasiteye sahip olduğu açıktır. Kendisiyle temasa geçilmiş ve yaklaşık 45 ila 60 dakika içinde hastaneye varacak olan atanmış bir yasal vasisi vardır. Hastanın yaşamsal belirtileri 36.5°C (97.7°F), nabız 134/dk, solunum 22/dk ve kan basıncı 70/40 mm Hg’dir. Solgun görünüyor ve sol kolunun etrafına büyük, kana bulanmış bir havlu sarıyor. Havlunun çıkarılması, belirgin arteriyel kanama ve tendon maruziyeti ile 9 cm’lik bir yırtılmayı ortaya koymaktadır. Göğüs ve karın muayenelerinde özellik yoktur. Derhal baskılı bandaj uygulanır ve hastayı hemen ameliyathaneye almak isteyen bir cerrahla konsültasyon alınır. Bu hasta için onam ile ilgili olarak aşağıdaki ifadelerden hangisi en doğrudur?

(A) Bakıcı yasal olarak onay verebilir

(B) Rıza ihtiyacından feragat edilebilir

(C) Hasta özgürdür ve yasal olarak onay verebilir

(D) Hasta onayı için psikiyatrik izin alınmalıdır

(E) Ameliyat, vasi gelene kadar ertelenmelidir.

(Cevap: B )

24 yaşında bir erkek ve 22 yaşında bir kadın ilk kez evlilik öncesi değerlendirme ve danışmanlık için ofise geliyor. İkisi de hiçbir zaman cinsel olarak aktif olmadılar çünkü cinsel ilişki için evlilik sonrasına kadar “beklemek istiyorlar”. Diğer tartışmalar, hiçbir zaman kan nakli yapmadıklarını, yasadışı uyuşturucu kullanmadıklarını veya aşırı miktarda alkol içmediklerini ortaya koyuyor. HIV antikoru testini duymuşlar ve bu testi evlenmeden önce yaptırmaları gerekip gerekmediğini merak ediyorlar. HIV için birden fazla risk faktörüne sahip kişilerle karşılaştırıldığında, bu çift için aşağıdaki ifadelerden hangisi en uygunudur?

(A) Testin negatif tahmin değeri daha düşük olur

(B) Testin pozitif prediktif değeri daha düşük olacaktır

(C) Testin duyarlılığı daha yüksek olur

(D) Testin duyarlılığı daha düşük olur

(E) Testin özgüllüğü daha düşük olacaktır

(Cevap: B )

Daha önce sağlıklı olan 54 yaşındaki bir erkek, Güney Amerika gezisi sırasında eşiyle birlikte köpeğin yanında yürürken bir sokak köpeğinin sağ bacağını ısırması üzerine 6 gün sonra eşinin ısrarıyla acil servise geliyor. Isırık deriyi deldi. Yarayı hemen sabun ve peroksit ile iyice temizledi ve olay meydana geldiğinden beri bunu her gün yaptı. Isırık bölgesi ağrılı değildir ve hastanın ateşi veya titremesi yoktur. İlaç almıyor. 3 yıl önce tetanoz aşısı oldu. Bugün hayati belirtiler normal. Sağ alt ekstremite muayenesinde iyileşen ısırık deliği yaraları görülüyor. Minimal eritem vardır ve alan fluktuasyon göstermez. Kasıktaki lenf düğümleri palpe edilemez. Aşağıdakilerden hangisi bir sonraki adım için en uygun adımdır?

(A) Kuduz aşısı yapmak

(B) Tetanoz immün globulini uygulayın

(C) Beyin omurilik sıvısı analizi sipariş edin

(D) Beyin ve omurganın MRG’sini isteyin

(E) Şu anda herhangi bir işlem gerekli değil

(Cevap: A )

Tansiyon Pnömotoraks için Oryantasyon Geri Beslemesi

Vaka performansını değerlendirirken, teşhis (fiziksel muayene ve uygun teşhis testleri dahil), terapi, izleme, zamanlama, sıralama ve yer göz önünde bulundurulur.

Bu olguda 65 yaşında erkek hasta akut göğüs ağrısı ve solunum sıkıntısı nedeniyle ambulansla acil servise getirilmektedir. Başlangıçta sunum ve ziyaret nedeni, geniş bir ayırıcı tanı önerir, ancak mevcut sınırlı öykü, ayırıcıyı daraltır. 

Ambulans gelmeden 10 dakika önce hastanın sağda akut başlangıçlı göğüs ağrısı vardı. Ağrıyı 10 puanlık bir ölçekte 8 olarak değerlendiriyor. Ağrı dayanılmaz, keskindir ve solunumla artar.

Hasta soluk görünür ve belirgin solunum sıkıntısı içindedir. İnliyor ve ellerini göğsünün sağ tarafında tutuyor. Hayati belirtiler takipne, taşikardi ve düşük kan basıncını gösterir. Fizik muayenede solunum sesi yok; trakeal deviasyon, juguler venöz distansiyon, göğsün sağ tarafında perküsyona hiperrezonans, zayıf kalp sesleri ve zayıf periferik nabız var. Cilt soluk, soğuk ve terleticidir. Fizik muayenenin geri kalanında özellik yoktur. Hastanın hastalığı, bu noktada, en çok intratorasik süreçle uyumlu görünmektedir.

Bilgisayar tabanlı vaka simülasyon veritabanı, binlerce olası test ve tedaviyi içerir. Bu nedenle, bir sınava girenin puanını etkileyebilecek her eylemi listelemek mümkün değildir. Aşağıdaki açıklamalar, bu vaka için bir sınava girenin puanına eklenecek, çıkarılacak veya üzerinde hiçbir etkisi olmayacak eylemlerin örnekleri olarak hizmet etmek içindir.

Bu durumda zamanında teşhis ve tedavi önemlidir. Optimal, verimli bir tanı yaklaşımı, göğüs/akciğer ve kardiyovasküler muayeneyi, kardiyak izlemeyi ve nabız oksimetresi ile oksijen satürasyonunu değerlendirmeyi içeren hedefe yönelik bir fizik muayenenin hızla yapılmasını içerir. Tedaviye hastanın durumu kötüleşmeden hemen başlanmalıdır. Tedaviyi geciktirebilecek herhangi bir şey sipariş etmek (örneğin, 12 derivasyonlu EKG, arteriyel kan gazları veya portatif göğüs röntgeni), hastanın durumu stabilize edilmeden önce istenirse bu durumda optimalin altında olacaktır.

Gerilim pnömotoraks ile uyumlu olmayan nefes sesleri ve muayene bulguları keşfedilir keşfedilmez, optimal tedavi, dekompresyon için bir iğne torakostominin yapılmasını ve ardından akciğerin yeniden genişlemesi için bir göğüs tüpünün yerleştirilmesini içerir. Uygun tüp yerleşimini ve akciğerin yeniden genişlemesini doğrulamak için bir göğüs röntgeni istenmelidir. Hastanın durumu stabilize olana kadar hastanın kan basıncı ve solunum hızı yakından izlenmelidir.

İstenebilecek ancak hastaya ne yararlı ne de zararlı olmayacak ek testler, tedaviler veya eylemlere örnekler:

• Bronkodilatörler
• Tam kan sayımı
• elektrolitler
• analjezikler
• Intravenöz sıvılar

Yetersiz veya kötü yönetim örnekleri arasında göğsün muayene edilmemesi, tedaviden önce kabul edilmesi, göğüs tüpü ve/veya iğne torakostomisi yerleştirildikten sonra göğüs röntgeni istenmemesi, akciğerin yeniden genişletilmesi için tedavinin gecikmesi veya tedavi yapılmaması sayılabilir.

Bu akut sunumda, zamanlama kritik derecede önemlidir. Optimal bir yaklaşım, yukarıdaki teşhis ve yönetim eylemlerinin mümkün olduğunca çabuk tamamlanmasını içerir. Tanı veya tedaviyi geciktirmek ve akciğer taraması gibi testlerle alternatif tanıları takip etmek değerli zamanınızı boşa harcar ve hasta için zararlı hatta ölümcül olabilir. Zaman kaybına neden olacak, hastayı gereksiz rahatsızlığa veya riske maruz bırakacak ve bu hastaya gerçek bir fayda sağlamayan diğer tedavi örnekleri şunlardır:

•  Akciğer reekspansiyonundan önce BT 
• entübasyon
• Solunum fonksiyon testi
• trombolitik tedavi

Romatoid Artrit için Oryantasyon Geri Bildirimi

Vaka performansını değerlendirirken, teşhis (fiziksel muayene ve uygun teşhis testleri dahil), terapi, izleme, zamanlama, sıralama ve yer göz önünde bulundurulur.

Bu durumda 32 yaşında bir kadın, diz ağrısı ve şişlik şikayetiyle ofise gelir. Başlıca şikayetten, ayırıcı tanı geniştir. Osteoartrit, enfeksiyöz artrit, romatoid artrit, sistemik lupus eritematozus (SLE), gut ve psoriatik artriti içerir. Ancak kapsamlı tarih, farkı daraltır. Hasta son 4 ay içinde artan yorgunluk ve genel halsizlik yaşadı. Son 8 hafta boyunca genel ağrılar ve sabah eklem sertliği ve daha yakın zamanda her iki bilekte ve proksimal metakarpofalangeal eklemlerde ağrı ve aralıklı şişlik ve ayrıca iki taraflı diz şişmesi geliştirdi. Bu belirti ve semptomlar, kronik bir sistemik inflamatuar süreci oldukça düşündürür.

Fizik muayenede bilateral şişmiş, sıcak ve hassas bilek, proksimal metakarpofalangeal ve diz eklemleri ve bilateral diz efüzyonları görülür. Diğer fiziksel bulgular özellik arz etmez. Diğer bulguların yokluğunda hastanın hastalığı bu noktada en çok romatoid artrit ile uyumlu görünmektedir. Bazı klinik özelliklerin varlığı, diğer bağ dokusu hastalıkları ve osteoartriti dışlamada yardımcı olsa da, olası tanıyı doğrulamak ve hastalığın ciddiyetini belirlemek için daha fazla tanısal değerlendirme uygundur.

Bilgisayar tabanlı vaka simülasyon veritabanı, binlerce olası test ve tedaviyi içerir. Bu nedenle, bir sınava girenin puanını etkileyebilecek her eylemi listelemek mümkün değildir. Aşağıdaki açıklamalar, bu vaka için bir sınava girenin puanına eklenecek, çıkarılacak veya üzerinde hiçbir etkisi olmayacak eylemlerin örnekleri olarak hizmet etmek içindir.

Teşhise yönelik optimal ve etkili bir yaklaşım, uygun bir fizik muayenenin (ekstremiteler/omurga, göğüs/akciğer, kardiyovasküler, karın, deri, HEENT/boyun ve lenf nodu muayeneleri dahil) yapılmasını içerir. Bir romatoid faktör testi veya siklik sitrüline peptit antikoru (Anti-CCP) testi, romatoid artrit tanısını destekleyecektir. Teşhis çalışması ayrıca tam bir kan sayımı, ilgili sinovyal sıvı çalışmaları (hücre sayımı, kristaller ve bakteri kültürü) ile artrosentez, bir antinükleer antikor tahlili ve bir eritrosit sedimantasyon hızı veya C-reaktif protein testi içerecektir. Bu testler, hastalığın ciddiyetini değerlendirmeye ve SLE, gut, bulaşıcı bir süreç veya reaktif artrit olasılığını değerlendirmeye hizmet eder. Ek olarak, eklem röntgenleri temel bir değerlendirme sağlayacaktır.

Yetişkin hastalarda tedaviye optimal yaklaşım, ağrıyı gidermeye, iltihabı azaltmaya, eklem hasarını önlemeye veya yavaşlatmaya ve işlevi iyileştirmeye odaklanacaktır. Hastalığın akut fazını yönetmek ve bu durumda hastanın uzun süreli bakımını ele almak önemlidir. Optimal tedavi, kapsamlı terapötik tedavi için bir nonsteroid antiinflamatuar ilaç (NSAID) veya kortikosteroid ile hastalığı modifiye edici bir antiromatizmal ilaç (DMARD) kombinasyonunu içerecektir. Bir DMARD uygulaması, örneğin metotreksat veya etanercept, eklem hasarını önler veya yavaşlatır ve eklem fonksiyonunu iyileştirir. Bir NSAID veya kortikosteroid ağrıyı hafifletir ve seçilen DMARD yürürlüğe girerken geçici semptom rahatlaması sağlamak için gerekli olan iltihabı azaltır. Deformiteyi ve eklem fonksiyon kaybını önlemek için, hastaya uygun şekilde egzersiz yapması tavsiye edilir. Veya, fiziksel veya mesleki terapi için bir sevk yapılacaktır.

Bu vaka simülasyonunda, NSAID veya kortikosteroid tedavisi başlatıldığında hasta hem eklem hem de sistemik iyileşmeleri düzenli olarak bildirir. Bu nedenle, bir romatoloji konsültasyonu veya ek izleme siparişi vermek uygundur, ancak bu simülasyonun zaman çerçevesi sırasında isteğe bağlıdır.

İstenebilecek ancak hastaya ne yararlı ne de zararlı olmayacak ek test ve tedavi örnekleri arasında şunlar yer alır:

• Chlamydia trachomatis  testleri
• Neisseria gonorrhoeae  testleri
• Antikor, anti-tek iplikli DNA
• tiroid çalışmaları
• idrar tahlili
• Ürik asit, serum

Bu vakanın optimal olmayan yönetimine örnekler, tanı veya tedavide gecikmeyi veya tek başına NSAIDS veya kortikosteroidlerle tedaviyi içerebilir. Bu durumda salisilatlarla tedavi de optimal olmayan yönetim olarak kabul edilecektir. Yüksek dozlarda uygulandığında ağrıyı geçici olarak giderseler de, daha az yan etkisi olan ve daha iyi tedavi seçenekleri olabilecek başka ajanlar da vardır. Kötü yönetim örnekleri, herhangi bir fizik muayene istememeyi veya romatoid artriti tedavi etmemeyi içerir. Romatoid artrit için etkili tedavinin mevcudiyeti ve opioid bağımlılığı ile ilgili endişeler nedeniyle, narkotik analjeziklerin tedavide sınırlı bir rolü olmalıdır.

Hastayı gereksiz rahatsızlığa veya riske maruz bırakacak ve hiçbir yararlı bilgi eklemeyecek invaziv test örnekleri şunları içerir:

• artroskopi
• sinovyal biyopsi

Birçok vaka senaryosu, nispeten kısa bir simülasyon süresi için, birkaç saat veya gün meselesi için çalışırken, bu senaryo daha uzun bir süre, haftalar için çalışır. Bu, hastanın tedaviye yanıt vermesi için yeterli zaman ayırmanın önemini gösterir ve izleme ve uzun vadeli yönetimi vurgular.